ASKEB bersalin Kala II

ASUHAN IBU BERSALIN KALA II

A.  Definisi

Yang dimaksud dengan kala II persalinan adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaan, batasan kala II di mulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap ( 10 cm ) dan berakhir dengan kelahiran bayi, kala II juga di sebut sebagai kala pengeluaran bayi.

Lamanya(durasi) kala II pada persalinan spontan tanpa komplikasi adalah sekitar 40 menit pada primi – gravida dan 15 menit pada multipara. Kontraksi selama kala dua adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama yaitu kira-kira 2 menit yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif sifatnya

Sedangkan Asuhan pada ibu bersalin merupakan asuhan yang dibutuhkan ibu saat persalinan.

Tanda-tanda bahwa kala 2 persalinan sudah dekat :

a.       Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran)

b.      Perineum menonjol (perjol)

c.       Vulva vagina membuka (vulka)

d.      Adanya tekanan pada spincter anus (teknus) sehingga ibu merasa ingin BAB

e.       Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat

f.       Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

Dengan adanya his persalinan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :

1) Pendataran dan pembukaan

2) Pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada kanalis servikalis terlepas

3) Terjadi perdarahan karena kappiler pembuluh darah pecah

g.Lightening Menjelang minggu ke 36 pada primigravida, terjadi penurunan fundus uterus karena kepala bayi sudah masuk kedalam panggul. Penyebab dari proses ini adalah sebagai berikut .

1) Kontraksi Braxton hicks

2) Ketegangan dinding perut

3) Ketegangan ligamentum rotundum

4) Gaya berat janin, kepala kearah bawah uterus.

Masuknya kepala janin kedalam panggul dapat dirasakan oleh wanita hamil dengan tanda-tanda sebagai berikut :

1) Terasa ringan dibagian atas dan rasa sesak berkurang

2) Di bagian bawah terasa penuh dan menganjal

3) Kesulitan saat berjalan

4) Sering berkemih

Diagnosis pasti :

a.       Telah terjadi pembukaan lengkap

b.      Tampak bagian kepala janin melalui bukaan introitus vagina

Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada kala II :

1.      Pemantauan Ibu

a.    Periksa nadi ibu setiap 30 menit

b.    Pantau frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit

c.    Memastikan kandung kemih kosong melalui bertanya kepada ibu secara langsung sekaligus dengan melakukan palpasi

d.   Penuhi kebutuhan hidrasi, nutrisi ataupun keinginan ibu

e.    Periksa penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar) setiap 30 menit dan pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasi

f.     Upaya meneran ibu

g.    Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat disamping kepala

h.    Putaran paksi luar segera setelah bayi lahir

i.      Adanya kehamilan kembar setelah bayi pertama lahir

2.      Pemantauan janin

                    i.     Saat bayi belum lahir

a.    Lakukan pemeriksaan DJJ setiap selesai menera atau setiap 5-10  menit

b.    Amati warna air ketuban jika selaputnya sudah pecah

c.    Periksa kondisi kepala, vertex, caput, molding

                  ii.     Saat bayi lahir

Nilai kondisi bayi (0-30 detik) dengan menjawab 2 pertanyaan, apakah bayi menangis kuat dan atau tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak aktif atau lemas.

Kondisi yang harus diatasi sebelum penatalaksanaan kala 2 :

a.       Syok

b.      Dehidrasi

c.       Infeksi

d.      Preeklampsia/eklampsia

e.       Inersia uteri

f.       Gawat janin

g.      Penurunan kepala terhenti

h.      Adanya gejala dan tanda distosia bahu

i.        Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban

j.        Kehamilan ganda/kembar

Persiapan penolong persalinan :

a.    Sarung tangan dan barier protektif lainnya

b.    Tempat persalinan yang bersih dan steril

c.    Peralatan dan bahan yang diperlukan

d.   Tempat meletakkan dan lingkungan yang nyaman bagi bayi

e.    Persiapan ibu dan keluarganya (asuhan sayang ibu, bersihkan perineum dan lipat paha,kosongkan kandung kemih, amniotomi dan menjelaskan peran suami/pendamping)

Penatalaksanaan kala 2 :

a.       Setelah pembukaan lengkap, pimpin ibu untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu

b.      Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontrkasi

c.       Berikan pilihan posisi yang nyaman bagi ibu

d.      Pantau kondisi janin

e.       Bila ingiin meneran tapi pembukaan belum lengkap, anjurkan ibu untuk bernafas cepat atau biasa, atur posisi agar nyaman, dan upayakan untuk tidak meneran hingga pembukaan lengkap

B. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA KALA II PERSALINAN

1.     Kontraksi Uterus

Dimana kontraksi ini bersifat nyeri yang disebabkan oleh anoxia dari sel – sel otot tekanan pada ganglia dalam serviks dan Segmen Bawah Rahim ( SBR ), regangan dari serviks, regangan dan tarikan pada peritoneum, itu semua terjadi pada saat kontraksi. Adapun kontraksi yang bersifat berkala dan yang harus di perhatikan adalah lamanya kontraksi berlangsung 60 – 90 detik, kekuatan kontraksi, kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke dalam, interfal antara kedua kontraksi pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

2.    Perubahan – perubahan Uterus

Keadaan Seggmen Atas Rahim ( SAR ) dan Segmen Bawah Rahim ( SBR ). Dalam persalinan perbedaan SAR dan SBR akan tampak lebih jelas, dimana SAR dibentuk oleh korpus uteri dan bersifat memegang peranan aktif ( berkontraksi ) dan dindingnya bertambah tebal debgan majunya persalinan, dengan kata lain SAR mengadakan suatu kontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar. Sedangkan SBR dibentuk oleh isthimus uteri yan sifatnya memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan ( disebabkan karena regangan ), dengan kata lain SBR dan serviks menngadakan relaksasi dan dilatasi.

3.      Perubahan pada Serviks

Perubahan pada serviks pada kala II ditandai dengan pembukaan lengkap, pada pemeriksaan dalam tidak teraba lagi bibir portio, Segneb Bawah Rahim ( SBR ), dan serviks.

4.      Perubahan pada Vagina dan Dasar Panggul

Setelah pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah terjadi perubahan, terutama pada dasar panggul yang diregangkan oleh bagian depan janin sehingga menjadi saluran yang dinding – dindingnya tipis karena suatu regangan dan kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas dan anus, menjadi terbuka, perineum menonjol dan tidak lama kemudian kepala janin tampak pada vulva.

5.      Perubahan Fisik Lain yan Mengalami Perubahan

1)      Perubahan Sistem Reproduksi

Kontraksi uterus pada persalinan bersifat unik mengingat kontraksi ini merupakan kontraksi otot fisiologisyang menimbulkan nyeri pada tubuh. Selama kehamilan terjadi keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar estrogen dan progesterone menurun kira – kira 1 – 2 minggu sebelum partus dimulai sehingga menimbulkan kontraksi uterus. Kontraksi utrus mula – mula jarang dan tidak teratur dengan intensitasnya ringan, kemudian menjadi lebih sering, lebih lama dan intensitasnya semakin kuat seiring kemajuan persalinan.

2)      Perubahan Tekanan Darah

Tekanan drah akan meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata – rata 10 – 20 mmHg. Pada waktu – waktu diantara kontraksi tekanan darah kembali ke tingkat sebelum persalinan. Dengan mengubah posisi tubuh dari telentang ke posisi miring, perubahan tekanan darah selama kontraksi dapat dihindari. Nyeri, rasa takut dan kekhawatiran dapat semakin meningkatkan tekanan darah.

3)      Perubahan Metabolisme

Selama persalinan, metabolisme karbohidratt meningkat dengan kecepatan tetap. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh aktifitas otot. Peningkatan aktifitas metabolic telihat dari peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, pernapasan, denyut jantung dan cairan yang hilang.

4)      Perubahan Suhu

Perubahan suhu sedikit meningkat selama persalinan dan tertinggi selama dan segera setelah melahirkan. Perubahan suhu di anggap normalbila peningkatan suhu yang tidak lebih dari 0,5 – 1o C yang mencerminkan peningkatan metabolisme selama persalinan.

5)      Perubahan Denyut Nadi

Perubahan yang mencolok selama kontraksi disertai peningkatan selama fase peningkatan, penurunan selama titik puncak sampai frekuensi yang lebih rendah daripada frekuensi diantarakontraksi dan peningkatan selamafase penurunan hingga mencapai frekuensi lazim diantara kontraksi. Penurunan yang mencolok selama kontraksi uterus tidak terjadi jika wanita berada pada posisi miring bukan telentang. Frekuensi denyut nadi diantara kontraksi sedikit lebih meningkat disbanding selama periode menjelang persalinan. Hal ini mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi selama persalinan.

6)      Perubahan Pernafasan

Peningkatan frekuensi pernapasan normal selama persalinan dan mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi. Hiperventelasi yang menunjang adalah temuan abnormal dan dapat menyebabkan alkalosis ( rasa kesemutan pada ekstremitas dan perasaan pusing ).

7)      Perubahan pada Ginjal

Poliuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini dapat di akibatkan peningkatan lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal. Poliura menjadi kurangjelas pada posisi telentang karena posisi ini membuat aliran urine berkurang selama persalinan.

8)      Perubahan pada Saluran Cerna

Absorbsi lambung terhadap makanan padat jauh lebih berkurang. Apabila kondisi ini diperburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam lambung selama persalinan, maka saluran cerna bekerja dengan lambat sehingga waktu penosongan lambungg menjadi lebih lama. Cairan tidak di pengaruhi dan waktu yang dibutuhkan untuk pencernaan di lambung tetap seperti biasa. Lambung yan penuh dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan penderitaan umum selama masa tansisi. Oleh karena itu, wanita harus di anjurkan untuk tidak makan dalam porsi besar atau minum berlebihan, tetapi makan dan minum ketika keinginan timbulguna mempertahankan energi dan hidrasi. Mual dan muntah umum terjadiselama fase transisiyang menandai akhir fase pertama persalinan.

9)      Perubahan Hematologi

Hemoglobin meningkat rata – rata 1,2 gr / 100 ml selama persalinan dan kembali ke kadar sebelum persalinan pada hari pertama pascapartum jika tidak ada kehilangan darah yang abnormal. Waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat peningkatan fibrinogen plasma lebih lanjut selama persalinan.

6.      Perubahan Psikologis pada ibu Bersalin

Perubahan psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang mengalami persalinan sangat bervariasi, tergantung pada persiapan dan bimbingan antisipasi yang ia terima selama persiapan menghadapi persalinan, dukungan yang di terima wanita darri pasangannya, orang terdekat lain, keluarga dan pemberiperawatan, lingkungan tempat wanita tersebut berada dan apakah bayi yang di kandungnya merupakan bayi yang di inginkan atau tidak.

Dukungan yang di terima atau tidak di terimaoleh seorang wanita di lingkungan tempatnya melahirkan, termasuk dari mereka yang mendampinginya, sangat mempengaruhi aspek psikologinya pada saat kondisinya sangat rentan setiap kali kontraksi timbul juga pada saat nyerinya timbul secaraberkelanjutan.

C. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

MEKANISME PERSALINAN

a.  Turunnya kepala dibagi menjadi dua yaitu masuknya kepala dalam pintu atas panggul, dan majunya kepala

b.  Pembagian ini terutama berlaku pada primigravida. Masuknya kedalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terkahir kehamilan tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.

c.  Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis, melintang dan dengan fleksi yang ringan

d.  Masuknya sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir, ialah tepat diantara simpisis dan promontorium, maka kepala dikatakan dalam synclitismus dan synclitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya

e.  Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak kebelakang mendekati promontorium maka posisi ini disebut asynclitismus. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan. Asynclitismus posterior ialah jika sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Asynclitismus anterior ialah jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang

f.  Majunya kepala pada primigravida terjadi setelah kepala masuk kedalam rongga panggul dan biasanya baru dimulai pada kala 2. Pada multigravida sebaiknya majunya kepala dan masuknya kepala kedalam rongga panggul terjadi bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala : Tekanan cairan intrauterin, tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan meneran, melurusnya badan janin oleh perubahan bentuk rahim

g.  Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi, serta peneranan selama kala 2 oleh ibu

h.  Fiksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibu

i.   Desensus merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan pelurusan badan janin

j.   Fleksi, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm). Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.

k.  Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kebawah simpisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putara paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasa panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam : Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit yaitu pada sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levator ani kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

l.   Rotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior (yang lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior dari panggul

m. Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala keatas menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher belakang dibawah occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas kepala yang menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva-vagina membuka lebar. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknay ekbawah dan satunya kerena disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya ialah kekuatan kearah depan atas.

n.  Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomoclion

o.  Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran interior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang etrjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi. Restitusi adalah perputaran kepala sejauh 45ᴼ baik kearah kiri atau kanan bergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

p.  Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahi mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir)

D.  MENOLONG PERSALINAN SESUAI APN

Melihat tanda dan gejala kala 2

Mengamati tanda dan gejala kala 2

Menyiapkan peralatan pertolongan persalinan

a.       Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial yang siap digunakan. Mematahkan mapul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai didalam partus set

b.      Mengenakan baju penutup atau celemek plastik

c.       Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang megalir dan mengeringkan tangan dengan handuk 1x pakai/handuk pribadi yang bersih

d.      Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi

e.       Menyiapkan oksitosin 10 unit kedalam spuit (dengan memakai sarung tangan) dan meletakannya kembali di partus set tanpa dekontaminasi spuit

Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik

a.       Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air DTT

b.      Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap (bila ketuban belum pecah maka lakukan amniotomi)

c.       Mendekontaminasi sarung tangan

d.      Memeriksa DJJ setelah berakhir setiap kontraksi (batas normal 120-160x/menit)

Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran

a.       Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman

b.      Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran

c.       Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

Persiapan pertolongan kelahiran

a.       Jika kepala telah membuka vulva dengan diameter 4-5 cm, meletakan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi

b.      Meletakan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu

c.       Membuka partus set

d.      Memakai sarung tangan steril

Memulai meneran

a.       Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan ibu dan bantu pilihkan posisi yang nyaman

b.      Jika ibu merasa ingin meneran namun pembukaan belum lengkap, berikan semangat dan anjurkan ibu untuk bernafas cepat dan bersabar agar jangan meneran dulu

c.       Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantulah ibu memilih posisi yang nyaman untuk meneran dan pastikan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi

d.      Jika pembukaan sudah lengkap namun belum ada dorongan untuk meneran, bantu ibu memilih posisi yang nyaman dan biarkan berjalan-jalan

e.       Jika ibu tidak merasa ingin meneran setelah pembukaan lengkap selama 60 menit, anjurkan ibu untuk memulai meneran pada saat puncak kontraksi, dan lakukan stimulasi puting susu serta berikan asupan gizi yang cukup

f.       Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit, lakukan rujukan (kemungkinan CPD, tali pusat pendek)

Cara meneran

a.       Anjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya selama kontraksi

b.      Jangan menganjurkan untuk menahan nafas selama meneran

c.       Anjurkan ibu untuk berhenti meneran dan segera beristirahat diantara kontraksi

d.      Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ibu mungkin merasa lebih mudah untuk meneran jika ibu menarik lutut kearah dada dan menempelkan dagu ke dada

e.       Anjurkan ibu untuk tidak mengangkat bokong saay meneran

f.       Jangan melakukan dorongan pada fundus untuk membantu kelahiran bayi. Dorongan pada fundus meningkatkan resiko distosia bahu dan ruptur uteri